 | Ambassade du Burkina Faso à Copenhague Svanemøllevej 20 2100 Copenhague Ø - DANEMARK Tél; : (45) 39 18 40 22 - Fax : (45) 39 27 18 86 E-mail : mail@ambaburkina.dk |  |
Nom ...................................... Prénom.................................................
Date et lieu de naissance..........................................................................
Nationalité........................................Profession .....................................
Adresse de résidence...............................................................................
................................................No.de téléphone....................................
Adresse Professionnelle............................................................................
................................................No.de téléphone....................................
Type de passeport......................... No.du passeport.........................................
Délivré le..................... à.......................Expire le..................................
Par................................................................................................
Visa demandé :--court séjour--long séjour--Diplomatique--Coopération --Autres
Motif du voyage............................Moyen de transport......................................
Date de départ............... Durée du séjour...............Nombre d'entrées.......................
Adresse au Burkina Faso............................................................................
...................................................................................................
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Je m'engage à n'accepter aucun emploi rémunéré ou au pair durant mon séjour au Burkina Faso, à ne pas chercher à m'y installer définitivement et à quitter le territoire du Burkina Faso à l'expiration du visa qui me sera éventuellement accordé.
Ma signature engage ma responsabilité et m'expose en sus de poursuites prévues par la loi en cas de fausse déclaration ou de manquement, à me voir refuser tout visa à l'avenir. |
Fait à......................le................... Signature.......................................
RESERVE AU SERVICE CONSULAIRE
No.Visa accordé..........................Nombre d'entrées..........Date............................